قفسه سینه و ریهها
تشخیص بالینی
شرح حال
علائم
مرور کلی
علائم شایع یا نگرانکننده عبارتند از تنگی نفس و خسخس سینه؛ سرفه؛ هموپتزی؛ درد قفسه سینه؛ و خوابآلودگی روزانه، خروپف و اختلال خواب.
سؤالات شرح حال
- آیا تنگی نفس دارید، در استراحت یا با فعالیت؟
- آیا خسخس سینه میشنوید؟
- آیا سرفه دارید و خشک است یا خلطی؟
- آیا خلط خونی آشکار یا خلط رگهرگه خونی داشتهاید؟
- آیا ناراحتی در قفسه سینه، خروپف، یا خوابآلودگی روزانه دارید؟
معاینه
مرور کلی
معاینه فیزیکی قفسه سینه و ریهها با چهار روش کلاسیک مشاهده، لمس، دق و سمع انجام میشود. برای دستیابی به بهترین نتیجه، قفسه سینه خلفی و ریهها را در وضعیت نشسته و قفسه سینه قدامی را در وضعیت خوابیده بهپشت معاینه کنید.
نکات بالینی
معاینه تنفس را از زمان گرفتن شرححال آغاز کنید. ناتوانی بیمار در بیان یک جمله کامل بدون نیاز به توقف برای نفس کشیدن، مطرحکننده افزایش فعالیت تنفسی یا اختلال تهویه همراه با کاهش ظرفیت حیاتی است.
نشانههای هشداردهندهای که در بدو ویزیت نیازمند مداخله فوری هستند عبارتند از استفاده از عضلات فرعی تنفس، سیانوز، شواهد کاهش اشباع اکسیژن خون و پالسوس پارادوکسوس.
اگر بیمار قادر به نشستن نیست، با کمک همراه او را بنشانید یا به هر پهلو بچرخانید. تهویه در ریه وابسته (پایینتر) نسبتاً بیشتر است؛ از این رو احتمال سمع ویز یا کراکل غیرطبیعی در سمت وابسته بیشتر خواهد بود.
بیماران مبتلا به COPD شدید ممکن است ترجیح دهند در وضعیت نشسته و متمایل به جلو قرار گیرند، در بازدم لبهای خود را غنچه کنند و دستها را روی زانوها یا میز تکیه دهند (Tripod position).
معاینه دقیق قلب برای ارزیابی افزایش فشارهای سمت راست قلب، اختلال عملکرد بطن چپ و بیماری دریچهای ضروری است. شکم را در وضعیت خوابیده بهپشت از نظر حرکت متناقض (پارادوکسیکال) شکم که نشانه ضعف یا فلج دیافراگم است، بررسی کنید.
تکنیکها و یافتهها
تکنیک
- الگوی تنفس — تعداد، ریتم، عمق و تلاش تنفسی بیمار را با دقت مشاهده کنید.
- دیسترس تنفسی — نشانههای دیسترس حاد تنفسی و افزایش کار تنفس را ارزیابی کنید.
- شمارش تعداد تنفس — تعداد تنفس را در یک دقیقه بشمارید؛ تاکیپنه تنفس بیش از ۲۵ بار در دقیقه است.
- بررسی رنگ پوست و مخاط — لبها، زبان، مخاط دهان و بستر ناخنها را از نظر سیانوز یا رنگپریدگی بررسی کنید.
- ارزیابی ناخنها — زاویه بستر ناخن و شکل انگشتان را از نظر چماقی شدن (کلابینگ) معاینه کنید.
- سمع صداهای بارز تنفسی — به صداهای تنفسی قابل شنیدن بدون گوشی نظیر سوت دمی (استریدور) روی گردن گوش دهید.
- مشاهده گردن و عضلات فرعی — انقباض عضلات استرنوکلوئیدوماستوئید و اسکالن یا فرورفتگی سوپراکلاویکولار در دم را ارزیابی کنید.
- بررسی فاز بازدم — انقباض عضلات بیندندهای یا عضلات مایل شکم را حین بازدم جستجو کنید.
- موقعیت نای — با لمس بریدگی سوپرااسترنال بررسی کنید که آیا نای در خط وسط قرار دارد.
- شکل قفسه سینه — ابعاد قفسه سینه و نسبت قطر قدامیخلفی به قطر جانبی را بسنجید.
یافته طبیعی
- تعداد و ریتم تنفس — در فرد بالغ سالم در حال استراحت حدود ۱۲ تا ۲۰ تنفس در دقیقه، آرام و منظم.
- موقعیت نای — قرارگیری دقیق در خط وسط بدون انحراف به طرفین.
- شکل قفسه سینه — قفسه سینه پهنتر از عمق آن، با نسبت قطر قدامیخلفی به جانبی بین ۰٫۷ تا ۰٫۹.
یافته غیرطبیعی
- تاکیپنه — تعداد تنفس بیش از ۲۵ بار در دقیقه؛ نشانه دیسترس تنفسی، عفونت حاد یا نارسایی قلبی.
- فاز بازدمی طولانی — طولانی شدن زمان بازدم ناشی از انسداد مجاری هوایی؛ مشخصه COPD و آسم.
- سیانوز مرکزی — رنگ متمایل به آبی در لبها، زبان و مخاط دهان؛ نشانه هایپوکسی شریانی پیشرفته.
- رنگپریدگی همراه با تعریق — پوست رنگپریده و مرطوب؛ شایع در سندرمهای حاد کرونری و نارسایی حاد قلب.
- چماقی شدن انگشتان (کلابینگ) — افزایش تحدب ناخن و از بین رفتن زاویه بستر آن؛ مطرحکننده بیماریهای مزمن ریه نظیر برونشکتازی، فیبروز ریه یا سرطان ریه.
- استریدور — صدای سوتمانند خشن زیر در فاز دم؛ علامت انسداد حاد و تهدیدکننده حیات در راه هوایی فوقانی.
- انقباض عضلات فرعی تنفس — فعالیت مشهود عضلات استرنوکلوئیدوماستوئید و اسکالن؛ نشانه افزایش کار تنفس در بیماریهای ریوی.
- انحراف نای — جابهجایی نای از خط وسط؛ هشدار پنوموتوراکس فشارنده، پلورال افیوژن حجیم یا آتلکتازی وسیع.
- قفسه سینه بشکهای (Barrel chest) — افزایش نسبت قطر قدامیخلفی به جانبی به بیش از ۰٫۹؛ شایع در بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD).
- وضعیت سهپایه (Tripod) — نشستن و تکیه دادن دستها روی زانوها برای تسهیل تنفس؛ نشانه افزایش بار تنفسی در بیماریهای پیشرفته ریوی.
- اختلالات ریتم و تعداد تنفس — الگوهای غیرطبیعی تنفس شامل برادیپنه، هایپرونتیلاسیون، تنفس شین-استوکس و تنفس آتاکسیک.
نشانهها و یافتهها
- تاکیپنه
- سیانوز
- رنگپریدگی
- چماقی شدن انگشتان
- استریدور
- استفاده از عضلات فرعی
- انحراف نای
- قفسه سینه بشکهای
