بررسی کلی، علائم حیاتی و درد
تشخیص بالینی
تشخیص بالینیبررسی کلی، علائم حیاتی و درد
شرح حال
علائم
مرور کلی
علائم شایع یا نگران‌کننده سرشتی عبارتند از خستگی و ضعف عضلانی، تب، لرز، تعریق شبانه، تغییر وزن و درد.
سؤالات شرح حال
- آیا خستگی دارید که با کار سخت، استرس پایدار یا سوگ توضیح داده نشود؟
- آیا دما را اندازه گرفته‌اید؟ احساس گرما، تعریق زیاد یا لرز داشته‌اید؟
- وزن شما نسبت به یک سال پیش چگونه است؟
- آیا تعریق شبانه دارید؟
- آیا درد دارید؟ محل را نشان دهید؛ تیز است، مبهم، یا سوزشی؟
معاینه
مرور کلی
مشاهده از نخستین لحظات برخورد بالینی آغاز می‌شود. این معاینه شامل بررسی کلی ظاهر بیمار، اندازه‌گیری قد و وزن، سنجش علائم حیاتی (فشار خون، نبض، تنفس، دما) و ارزیابی درد حاد و مزمن است.
نکات بالینی
بر خلق، اندام و رفتار بیمار تمرکز کنید و ویژگی‌های متمایزکننده را چنان روشن توصیف کنید که همکاران بتوانند بیمار را در جمع بشناسند.
از کلیشه‌هایی مانند «آقای میانسال» و عبارت‌های مبهم و غیرکاربردی مانند «بدون دیسترس حاد» پرهیز کنید.
اگر علائم حیاتی از پیش ثبت شده‌اند، در آغاز ویزیت فوراً آن‌ها را بازبینی کنید؛ در صورت غیرطبیعی بودن، خودتان دوباره آن‌ها را اندازه‌گیری کنید.
تکنیک‌ها و یافته‌ها
1/7
General survey
تکنیک
- وضعیت سلامت — حاد یا مزمن بودن بیماری، نحیف بودن، یا سلامت و نیرومندی ظاهر بیمار را ارزیابی کنید.
- سطح هوشیاری — بیدار، هشیار و پاسخ‌دهنده بودن بیمار به خود و محیط را بسنجید و در صورت لزوم دقیق‌تر ارزیابی کنید.
- علائم دیسترس — بیمار را از نظر وجود دیسترس قلبی یا تنفسی، درد، اضطراب یا افسردگی بررسی کنید.
- رنگ پوست و ضایعات — پوست را از نظر تغییرات رنگ، رنگ‌پریدگی، سیانوز، زردی، لکه‌لکه شدن، اسکار، پلاک و خال مشاهده کنید.
- پوشش و بهداشت فردی — تمیزی و تناسب لباس با شرایط آب‌وهوا را بررسی کرده و آراستگی را با وضعیت معمول بیمار بسنجید.
- حالت چهره — حرکات چهره و تماس چشمی بیمار را در حالت استراحت، حین گفتگو و در طول معاینه مشاهده کنید.
- بوی تنفس و بدن — بوی تنفس و بدن را از نظر بوی الکل، استون، عفونت ریوی، اورمی یا نارسایی کبدی ارزیابی کنید.
- وضعیت قرارگیری، راه رفتن و حرکت — وضعیت ترجیحی بدن، بی‌قراری، لرزش (ترمور)، حرکات غیرارادی و تعادل حین راه رفتن را مشاهده کنید.
یافته طبیعی
- سطح هوشیاری — بیدار، هشیار و کاملاً پاسخ‌دهنده به معاینه‌کننده و اطرافیان.
- ظاهر عمومی — متناسب و سالم، با تغذیه مناسب و بدون علائم دیسترس.
- حالت چهره و تماس چشمی — چهره آرام و آسوده با تماس چشمی طبیعی و راحت.
یافته غیرطبیعی
- تغییرات رنگ پوست — رنگ‌پریدگی در آنمی؛ سیانوز در هایپوکسی؛ زردی (ایکتر) در بیماری‌های کبدی؛ یا لکه‌لکه شدن (Mottling) پوست در اختلال خون‌رسانی محیطی.
- دیسترس قلبی یا تنفسی — فشردن قفسه سینه، تعریق، تنفس دشوار یا خس‌خس سینه؛ نشان‌دهنده سندرم حاد کرونری یا نارسایی تنفسی.
- وضعیت سه‌پایه (Tripod) — نشستن و خم شدن به جلو با جمع کردن دست‌ها به داخل؛ مشخصه بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) شدید یا پریکاردیت حاد.
- تظاهرات درد — در هم کشیدن چهره (Grimacing)، تعریق، محافظت از ناحیه دردناک یا اجتناب از حرکت؛ نشانه درد حاد یا شدید موضعی.
- چهره‌های اختصاصی — نگاه خیره در پرکاری تیروئید؛ چهره بی‌حرکت و ماسکه در بیماری پارکینسون؛ یا عاطفه تخت و غمگین در افسردگی.
- بوی غیرطبیعی تنفس — بوی میوه گندیده (استون) در DKA؛ بوی اورمیک در نارسایی کلیه؛ یا بوی نارسایی کبدی (فوتور هپاتیکوس).
- اختلالات حرکتی و راه رفتن — لرزش (ترمور)، بی‌قراری حرکتی در اضطراب، بی‌حرکتی ناشی از درد، یا لنگیدن و عدم تعادل در اختلالات عصبی.
نشانه‌ها و یافته‌ها
- رنگ‌پریدگی
- سیانوز
- زردی
- عاطفه تخت