پستان و زیربغل
تشخیص بالینی
شرح حال
علائم
مرور کلی
علائم شایع یا نگران‌کننده عبارتند از توده پستان، ناراحتی یا درد پستان و ترشح نیپل.
سؤالات شرح حال
- آیا توده، درد، یا ترشح نوک پستان داشته‌اید؟ اگر توده یا درد دارید، در کدام قسمت پستان است؟
- آیا این مشکل در زمان‌هایی از چرخه قاعدگی رخ می‌دهد یا بدتر می‌شود؟
- آیا شکل پستان، گود افتادن پوست، تورم، یا چین‌خوردگی پوست تغییر کرده است؟ آیا پوست نوک پستان خارش، قرمزی یا پوسته‌پوسته شدن دارد؟
- درد منتشر است یا موضعی، دوره‌ای است یا غیردوره‌ای، و آیا با دارو ارتباط دارد؟
- آیا ترشح نوک پستان خودبه‌خودی است یا با فشار دادن؟ یک‌طرفه است؟ رنگ، مقدار و دفعات آن چگونه است؟
معاینه
مرور کلی
معاینه پستان و آگزیلا شامل مشاهده پستان‌ها در چهار نمای وضعیتی و لمس نظام‌مند با الگوی نوارهای عمودی، و سپس مشاهده پوست زیربغل و لمس گره‌های لنفاوی آگزیلا است. در مردان، این معاینه شامل مشاهده نوک پستان و آرئول و لمس دقیق بافت پستان برای افتراق ژنیکوماستی از توده‌ها است.
نکات بالینی
معاینه را همواره با رویکردی محترمانه، ملایم و با توضیح مراحل به بیمار آغاز کنید. بهترین زمان برای معاینه پستان در افراد دارای سیکل قاعدگی، ۵ تا ۷ روز پس از شروع خونریزی قاعدگی است؛ چرا که در این زمان تورم، ندولاریته و تندرنس فیزیولوژیک ناشی از استروژن در کمترین حد قرار دارد. در زنان یائسه و در مردان، انجام معاینه در هر زمانی مناسب است. هرگونه ندول لمس‌شده در فاز پیش از قاعدگی باید پس از پایان قاعدگی مجدداً ارزیابی شود.
معاینه دقیق پستان، به‌ویژه در مرحله مشاهده، در ابتدا نیازمند نمایان بودن هم‌زمان هر دو پستان برای مقایسه تقارن است. در مراحل بعدی لمس می‌توان یک سمت را پوشانده و سمت دیگر را معاینه کرد. به بیمار اطلاع دهید که برای ارزیابی کامل دم پستان، حاشیه‌ها و غدد لنفاوی آگزیلا، نیاز به تغییر وضعیت در جهات مختلف خواهد بود.
برای لمس پستان رویکردی استاندارد برگزینید؛ استفاده از الگوی نوارهای عمودی، اعمال سه سطح فشار متغیر (سطحی، متوسط، عمقی) و حرکات دایره‌ای پیوسته با نرمه انگشتان. گرم کردن دست‌ها پیش از لمس با مالیدن به یکدیگر یا آب گرم، اقدامی حرفه‌ای برای کاهش اضطراب و تنش عضلانی بیمار است.
تکنیک‌ها و یافته‌ها
تکنیک
- وضعیت قرارگیری — بیمار در وضعیت نشسته، بدون پوشش تا کمر و در شرایط نوری مناسب قرار گیرد.
- چهار نمای مشاهده — پستان‌ها را در چهار حالت بازوها در کنار بدن، بالای سر، فشرده به پهلو و خم‌شده به جلو مشاهده کنید.
- ارزیابی در نوجوانان — میزان تکامل و بلوغ پستان را طبق معیارهای درجه‌بندی تانر بسنجید.
- ویژگی‌های پوست — رنگ پوست، ضخامت، الگوی وریدی، تورم و برجستگی منافذ پوستی را مشاهده کنید.
- اندازه و تقارن — کانتور، اندازه و ابعاد پستان‌ها و آرئول‌ها را در دو طرف مقایسه کنید.
- بررسی کانتور و شکل — پستان‌ها را از نظر وجود توده، برجستگی، مسطح شدن یا فرورفتگی بررسی و مقایسه کنید.
- بررسی نوک پستان (نیپل) — اندازه، شکل، تقارن، جهت امتداد، وجود راش، اولسر یا ترشح را ثبت کنید.
- نمای دست‌ها بالای سر — از بیمار بخواهید بازوها را بالای سر ببرد تا فرورفتگی‌ها و عدم تقارن‌های نامحسوس آشکار شوند.
- نمای دست‌ها به پهلو — از بیمار بخواهید دست‌ها را به لگن بفشارد تا انقباض عضلات پکتورال ضایعات چسبیده را نمایان سازد.
- نمای خم‌شدن به جلو — در پستان‌های بزرگ یا آویزان، از بیمار بخواهید به جلو خم شود تا چسبندگی‌های عمقی آشکار گردند.
یافته طبیعی
- اندازه و تقارن — عدم تقارن اندک در ابعاد پستان‌ها و آرئول‌ها پدیده‌ای شایع و از واریاسیون‌های طبیعی است.
- کانتور پستان — کانتور طبیعی پستان محدب، یکنواخت و صاف، بدون فرورفتگی، مسطح شدن یا برآمدگی است.
- ظاهر نوک پستان — نیپل‌ها برجسته، مدور و هم‌جهت؛ فرورفتگی ساده نوک پستان با قابلیت خروج می‌تواند واریانت طبیعی باشد.
- ترشحات — نوک پستان‌ها فاقد هرگونه ترشح خودبه‌خودی یا ترشح غیرطبیعی هستند.
یافته غیرطبیعی
- قرمزی پوست پستان — اریتم موضعی یا منتشر؛ مطرح‌کننده عفونت موضعی (ماستیت) یا کارسینوم التهابی پستان.
- پوست پرتقالی (Peau d'orange) — ضخیم شدن پوست همراه با برجستگی منافذ ناشی از انسداد لنفاوی؛ نشانه قوی سرطان پستان.
- مسطح شدن کانتور پستان — از بین رفتن تحدب طبیعی پستان؛ مطرح‌کننده کشیدگی بافتی ناشی از تومور زیرین.
- انحراف جهت نوک پستان — تغییر جهت و عدم تقارن جدید در نیپل‌ها؛ مطرح‌کننده کشش ناشی از بدخیمی زیرین.
- بیماری پاژه پستان (Paget) — ضایعات اگزمایی، پوسته‌ریزی یا اولسر نوک پستان با گسترش به آرئول؛ در کارسینوم داکتال یا لوبولار.
- فرورفتگی یا ریترکشن نیپل (Retraction) — کشیده شدن نوک پستان توسط داکت‌های زیرین به داخل، صاف، پهن یا ضخیم شدن آن؛ مطرح‌کننده کنسر.
- گود افتادن پوست پستان — فرورفتگی موضعی پوست حین انقباض عضلانی یا مانورهای حرکتی؛ نشانه اتصال نوارهای فیبری در سرطان پستان، یا موارد خوش‌خیم مانند نکروز چربی بعد از تروما یا اکتازی مجاری شیری.
نشانه‌ها و یافته‌ها
- پوست پرتقالی
- پهن شدن پستان
- گود افتادن پوست پستان
- فرورفتگی نیپل
- بیماری پاژه پستان